Karen Gaffney sa nebojí výziev. Narodila sa s Downovým syndrómom, boľavými bedrami, ale stala sa z nej vynikajúca plavkyňa, ktorá sama preplávala jazero Tahoe a v rámci štafety aj Lamanšský prieliv. Založila nadáciu na podporu ľudí so zdravotným znevýhodnením a prednáša motivačné prejavy. Štyri dni v týždni pracuje v právnickej firme.
Gaffney, ktorá má Downov syndróm, však stráca guráž, keď hovorí o ohrození všetkého, čo dosiahla, o hrozbe pre jej samotný život: až 90 % ľudí s touto genetickou poruchou má totiž Alzheimerovu chorobu, zvyčajne po päťdesiatke, ale niekedy aj po štyridsiatke. Gaffney má 43 rokov.
„Nad nami, ktorí máme 21. chromozóm navyše, visí čierny mrak,“ povedala Gaffney. „Bojím sa, že keď pristúpim k mikrofónu, zabudnem, prečo tam som, alebo čo by som mala povedať. Čo ak zabudnem plávať? Alebo nájsť cestu do bazéna?“
Na jej zdesenie však ľudia s Downovým syndrómom nie sú takmer nikdy zahrnutí do klinických skúšok liekov na liečbu alebo prevenciu Alzheimerovej choroby, čo obhajcovia, pacienti a vedci odsudzujú a snažia sa to zmeniť.
Ale v prípade Alzheimerovej choroby, progresívnej a nevyliečiteľnej choroby, ktorá v minulosti mátala vedcov a rodiny, nie je nikdy nič jednoduché, dokonca ani pre skupinu, ktorú táto choroba zasahuje najviac.
V rámci zúrivého boja o kontroverzný liek na Alzheimerovu chorobu s názvom Aduhelm, ktorý minulý rok schválil Úrad pre kontrolu potravín a liečiv v USA a ktorý možno ani nefunguje a môže spôsobiť závažné problémy, sa poukazuje na dispozíciu ľudí s Downovým syndrómom.
Tento boj ďaleko presiahol rámec jedného lieku a vyvolal vášnivú diskusiu, najmä keď agentúry dospeli k rozdielnym záverom. Spor vyvolal aj otázky o tom, ako vyhovieť pacientom, ktorí by mohli mať z liečby prospech, ale často sú vylúčení alebo nedostatočne zastúpení v klinických skúškach.
V januári úradníci Medicare urobili nezvyčajný krok týkajúci sa schváleného lieku. Oznámili, že plánujú výrazne obmedziť úhradu terapie v hodnote 28 200 USD ročne na malý počet ľudí, ktorí sa prihlásia do prísnych klinických skúšok. Ľudia s Downovým syndrómom a ďalšími neurologickými ochoreniami nebudú mať nárok na účasť na skúškach, čo vyvolalo stovky rozhorčených komentárov od obhajcov, ktorí tento krok označili za diskriminačný.
„Nechceme, aby ľudia s intelektovým znevýhodnením boli vyradení z klinických skúšok,“ povedal William Mobley, neurológ z Kalifornskej univerzity v San Diegu.
Minulý týždeň však Medicare potvrdil svoj celkový plán obmedziť úhradu pre ľudí v klinických skúškach a upustil od navrhovaného vylúčenia ľudí s Downovým syndrómom. „Môžu existovať subpopulácie, ktoré je dôležité skúmať, ako napríklad osoby s Downovým syndrómom,“ uviedla spoločnosť Medicare.
Koalícia Downovho syndrómu, ktorú tvoria významné organizácie na podporu práv pacientov, privítala rozhodnutie o zrušení vylúčenia. Napriek tomu niektorí obhajcovia uviedli, že nie je ani zďaleka isté, že farmaceutické spoločnosti, ktoré sú hlavnými sponzormi štúdií Alzheimerovej choroby, budú do nich zaraďovať ľudí s touto genetickou poruchou.
Ľudia s Downovým syndrómom zvykli zomierať príliš mladí na to, aby sa u nich vyvinula Alzheimerova choroba. V 80. rokoch 20. storočia bola priemerná dĺžka ich života 30 rokov. Dnes je dvojnásobne dlhšia, čo je odrazom lepšej lekárskej starostlivosti o vrodené srdcové problémy a iné ochorenia. No dlhší život znamená, že starnúci rodičia sledujú, ako ich deti v strednom veku upadajú do demencie.
Anna Hutchinson, 76 rokov, uviedla, že jej 57-ročný syn Michael začal pred rokom prejavovať známky zmätenosti a zabúdania. „Zabudol zjesť obed, a ten chlapec miluje jedlo,“ hovorí Hutchinson.
Hutchinson, ktorá s Michaelom žije v St. Louis, sa o neho plánuje starať, kým bude môcť. „Je to moje dieťa,“ povedala. „Som to len ja a on. Nikam neodíde. Aj tak by nikde nemohol prežiť.“
V niektorých prípadoch sa starší rodič stará o dieťa s Downovým syndrómom a o manžela/manželku, pričom obaja majú Alzheimerovu chorobu.
V iných prípadoch rodičia, ktorí celý život bojovali za to, aby svojim deťom poskytli príležitosti, čelia mučivej otázke: Rozvinie sa u ich dieťaťa s Downovým syndrómom v strednom veku demencia a bude potrebovať špecializovanú starostlivosť práve vtedy, keď rodičia prekročia sedemdesiatku alebo osemdesiatku?
Keď sa v roku 1974 narodil syn Jeffa a Taffy Nothnagleovcov, ich lekár tvrdil, že bude „sedieť v kúte a cmúľať si palec“ a do 20 rokov zomrie. Lekár naliehal na manželov, aby Jaya umiestnili do ústavu a povedali priateľom, že zomrel, spomína Jeff, ktorý má 80 rokov.
Namiesto toho Nothnaglovci, ktorí žijú v Cohassete v Massachusetts, podporovali Jayov prirodzený optimizmus a športové schopnosti. Jay na strednej škole viedol futbalový a hokejový tím a získal zlaté medaily na špeciálnych olympiádach. Keď v 22 rokoch získal vodičský preukaz, povedal, že má odkaz pre lekára: „Tak sa na mňa pozri!“
Dnes Jay žije so spolubývajúcim a pracuje v spoločnosti Stop & Shop, ktorá je jeho dlhoročným zamestnávateľom. Ale keďže sa blíži k päťdesiatke, jeho rodičia sa obávajú, že by sa jeho život mohol zvrtnúť.
„Každý rok v deň jeho narodenín si myslíte: Čo nás čaká?“ hovorí Taffy, ktorá má 78 rokov. „Hľadám akúkoľvek malú odchýlku. Sledujem, ako sa podpisuje, a ak zdvihne pero inak, pomyslím si: Aha, to je Alzheimerova choroba. Pravdepodobne sa to už deje v jeho mozgu. Nakoniec pravdepodobne dostane Alzheimerovu chorobu. Kedy sa to začne a ako ho to ovplyvní?“
Minulý rok sa Úrad pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) zapísal do histórie, keď schválil prvý liek, ktorý propagujú ako prostriedok ako spomaliť úbytok kognitívnych funkcií spôsobených Alzheimerovou chorobou, nielen liečiť jej príznaky.
Agentúra pri schvaľovaní vychádzala zo schopnosti lieku odstraňovať z mozgu plaky amyloidu beta, proteínu, ktorý je charakteristickým znakom Alzheimerovej choroby. Agentúra, ktorá využila zrýchlený schvaľovací proces, uviedla, že zníženie množstva amyloidu „s dostatočnou pravdepodobnosťou“ spomalí zhoršovanie stavu.
Priamych dôkazov o tom, že Aduhelm, monoklonálna protilátka určená pre pacientov v ranom štádiu ochorenia, má nejaký klinický prínos, je však málo. Skúšky, ktoré vykonal výrobca lieku, biotechnologický gigant Biogen, priniesli zmätočné a veľmi sporné výsledky a potrvá ďalšie štyri roky, kým budú k dispozícii potrebné potvrdzujúce údaje.
Schválenie lieku Aduhelm Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) rozpútalo búrlivú diskusiu, v ktorej mnohí lekári tvrdili, že liek nebudú predpisovať, a viaceré poisťovne ho odmietli hradiť. Tvrdili, že predchádzajúce lieky proti amyloidu nepomohli. Predstavitelia FDA však argumentovali, že prvé údaje z podobných terapií, ktoré sa ešte testujú, naznačujú, že lieky môžu spomaliť pokles kognitívnych funkcií, ak odstránia veľké množstvo amyloidu a podajú sa v skoršom štádiu ochorenia.
Keď zdravotná poisťovňa Medicare, ktorá sa na Aduhelm pozerala skepticky, v januári vyhlásila, že tento liek a podobné lieky bude hradiť len účastníkom klinických štúdií, čo nedávno potvrdila, tí, ktorí odsúdili schválenie FDA, to ocenili. Iní ho však kritizovali a tvrdili, že Medicare obmedzuje prístup k potenciálne užitočnej liečbe a ohrozuje podobné lieky vo vývoji.
Komunita ľudí s Downovým syndrómom zorganizovala listovú kampaň s cieľom odstrániť vylúčenie ľudí s touto genetickou odchýlkou z klinických skúšok a uviedla, že skúšky sú jediným praktickým spôsobom, ako môžu príjemcovia získať tento liek. V rodinách však panuje široký nesúhlas s použitím samotného lieku Aduhelm.
Manželia Nothnaglovci uviedli, že by o lieku pre svojho syna neuvažovali kvôli možným vedľajším účinkom. Margot Rhondeau, riaditeľka pre zdravie v skupine National Down Syndrome Society, ktorej 4-ročná dcéra má Downov syndróm, tvrdila, že lekári, pacienti a rodiny „by mali mať možnosť rozhodnúť sa, či liek použiť“.
Odborníci na Alzheimerovu chorobu sa obávajú, že liek, ktorý môže spôsobiť krvácanie a opuch mozgu, by mohol vystaviť ľudí s Downovým syndrómom obzvlášť vysokému riziku. Obávajú sa, že títo pacienti majú v mozgu nezvyčajne veľké množstvo amyloidu beta a jeho cielené odstránenie by mohlo viesť k mikrohemorágiám.
Aduhelm „by sa nemal používať v klinickej praxi“, kým lekári nebudú vedieť viac, povedal Michael Rafii, riaditeľ Alzheimerovho terapeutického výskumného inštitútu na University of Southern California. Ľudia s Downovým syndrómom neboli zahrnutí do štúdií spoločnosti Biogen.
Pre Jamesa Hendrixa je táto situácia nepríjemná. Lekári potrebujú údaje o tom, ako Aduhelm ovplyvňuje ľudí s Downovým syndrómom, ale žiadne údaje nie sú k dispozícii, pretože ľudia s touto genetickou poruchou sú zo skúšok vylúčení, povedal Hendrix, vedecký riaditeľ neziskovej organizácie LuMind IDSC Foundation, ktorá podporuje výskum zahŕňajúci Downov syndróm.
Hendrix a ďalší obhajcovia dúfali, že spoločnosť Biogen po získaní povolenia FDA pre Aduhelm uskutoční malú bezpečnostnú štúdiu pre ľudí s Downovým syndrómom. Ale slabý predaj zle prijatého lieku a negatívne rozhodnutie Medicare spôsobili v spoločnosti rozruch, takže nie je jasné, či sa takáto štúdia vôbec uskutoční.
Samantha Budd Haeberlein, vedúca výskumu neurodegenerácie v spoločnosti Biogen, v rozhovore uviedla, že spoločnosť sa domnieva, že „by sme mali vykonať štúdiu“ na populácii s Downovým syndrómom, „aby sme definovali bezpečnosť a účinnosť v tejto populácii“, a plánovala to urobiť. V rozhovore pred konečným rozhodnutím o lieku Medicare uviedla, že predbežné rozhodnutie upriamilo pozornosť spoločnosti „iným smerom“.
Keď rodičia, vedci a obhajcovia diskutujú o význame zaradenia ľudí s Downovým syndrómom do štúdií Alzheimerovej choroby, často argumentujú, že je to v záujme spoločnosti a že by to pomohlo všetkým.
„Ľudia s Downovým syndrómom sú vynikajúcou modelovou vzorkou,“ povedal Jeff Nothnagle. „Budú mať Alzheimerovu chorobu skôr ako ktokoľvek iný a budú reagovať“ na liečbu „skôr ako ktokoľvek iný“.
Výskumníci sa už roky zameriavajú na základnú otázku: Je Alzheimerova choroba, ktorá je spojená s Downovým syndrómom, rovnaká ako neskoršia verzia v bežnej populácii, alebo je to niečo iné?
Korene týchto ochorení sú odlišné. Ľudia s Downovým syndrómom majú tretí 21. chromozóm, ktorý súvisí s produkciou amyloidu beta. Dodatočný chromozóm produkuje dodatočnú dávku amyloidu, ktorý vytvára plaky viditeľné na snímkach mozgu v čase, keď ľudia s Downovým syndrómom dosiahnu vek 30 rokov alebo 40 rokov. Vznikajú aj spleti tau, ďalšieho proteínu, ktorý sa podieľa na vzniku Alzheimerovej choroby.
Vďaka týmto genetickým koreňom je Alzheimerova choroba u ľudí s Downovým syndrómom podobná zriedkavej forme tohto ochorenia, tzv. familiárnej Alzheimerovej chorobe, ktorá je spôsobená dedičnými mutáciami. V prípade širšej populácie je situácia zložitejšia. „V hre je veľa rizikových faktorov, niektoré sú genetické, iné nie,“ hovorí Beau Ances, profesor neurológie na Washingtonskej univerzite v St. Louis.
Ancesovo laboratórium a niekoľko ďalších v celej krajine sleduje biologické zmeny v mozgu, krvi a mozgovomiechovom moku dospelých s Downovým syndrómom s cieľom identifikovať biomarkery, ktoré predznamenávajú nástup Alzheimerovej choroby. Toto úsilie je súčasťou iniciatívy Národného inštitútu zdravia, ktorej cieľom je preskúmať zdravotné problémy ľudí s touto genetickou poruchou.
Mnohé zo zmien biomarkerov sa objavujú v mladšom veku, ale sú podobné zmenám pozorovaným u dospelých v širšej populácii, u ktorých sa Alzheimerova choroba vyvinie neskôr. To naznačuje, že lepšie pochopenie ochorenia u ľudí s Downovým syndrómom by mohlo prispieť k lepšej liečbe pre všetkých, ktorí ju potrebujú, tvrdia vedci.
V Spojených štátoch trpí Alzheimerovou chorobou približne 6 miliónov ľudí, pričom sa predpokladá, že do roku 2040 sa ich počet zdvojnásobí. Najväčším rizikom je vek: 11 % ľudí vo veku 65 rokov a viac má túto chorobu, pričom väčšina z nich má najmenej 75 rokov. Priemerný vek pri stanovení diagnózy je 80 rokov, pričom pacienti často žijú ešte niekoľko rokov.
Z 210 000 ľudí s Downovým syndrómom má približne tretina Alzheimerovu chorobu alebo je vysoko riziková vzhľadom na svoj vek, pričom priemerný vek diagnózy je približne 54 rokov. Choroba sa zhoršuje pomerne rýchlo, pričom jedinci zomierajú do štyroch rokov. Alzheimerova choroba je najčastejším úmrtím ľudí s Downovým syndrómom.
Carli Binek, 35 rokov, bola prvou osobou, ktorá sa prihlásila, keď Washingtonská univerzita otvorila pracovisko na skúmanie biomarkerov. Binek, ktorá má Downov syndróm, každých 16 mesiacov absolvuje skenovanie mozgu a kognitívne testy a poskytuje krvné a iné vzorky.
„Musím pomôcť nájsť liek na Alzheimerovu chorobu“, aby som pomohla iným ľuďom s Downovým syndrómom „a starým ľuďom, ako je moja mama,“ hovorí Binek.
Mnohí vedci tvrdia, že najlepším spôsobom, ako poraziť Alzheimerovu chorobu, je liečiť ju skôr, ako sa objavia príznaky a choroba spôsobí nezvratné poškodenie. Ľudia s Downovým syndrómom možno budú musieť začať užívať lieky na prevenciu demencie už vo svojich 20 rokoch, tvrdia lekári.
Štúdia biomarkerov vytvára základ pre ďalší krok, ktorým bude, ako vedci dúfajú, zaradenie ľudí s Downovým syndrómom do klinických štúdií liekov proti Alzheimerovej chorobe. Vzhľadom na to, koľko toho musia ľudia s Downovým syndrómom prekonať, „mali by byť v popredí klinických skúšok,“ povedal Rafii.
Odborníci tvrdia, že zaradenie ľudí s Downovým syndrómom do skúšok predstavuje výzvu. Vedci musia používať rôzne nástroje a roky pracovali na ich vývoji, aby zmerali, ako liek proti Alzheimerovej chorobe ovplyvňuje pamäť a poznanie u ľudí s týmto ochorením.
To znamená, že ľudia s Downovým syndrómom musia byť zaradení do štúdií oddelene od štúdií pre bežnú populáciu. Okrem toho sa niektoré rodiny obávajú vystaviť svojich príbuzných experimentálnym liekom. Ľudia s Downovým syndrómom sa však čoraz častejšie chcú zúčastňovať na výskume.
Farmaceutické spoločnosti kedysi neprejavovali veľký záujem o ľudí s Downovým syndrómom, ale to sa začína meniť, povedal Brian Skotko, genetik z Massachusettskej všeobecnej nemocnice. Poukázal na švajčiarsku spoločnosť AC Immune, ktorá testuje vakcínu proti Alzheimerovej chorobe na liečbu ľudí s Downovým syndrómom. Spoločnosť uskutočnila malú štúdiu na ľuďoch s touto genetickou odchýlkou a uviedla, že tento rok plánuje otestovať „optimalizované zloženie“ svojej vakcíny proti amyloidu.
Ľudia s Downovým syndrómom však neboli zahrnutí do štúdií farmaceutických gigantov, ktorí testujú tri nové lieky na zníženie amyloidu, ktoré budú v najbližšom roku predložené FDA. Spoločnosť Eli Lilly vo svojom vyhlásení uviedla, že nevylučuje ľudí s Downovým syndrómom a dúfa, že ich zaradí, ale „vzhľadom na načasovanie nástupu Alzheimerovej choroby je identifikácia účastníkov s Downovým syndrómom vhodných na testovanie náročná“.
Spoločnosť Roche uviedla, že ľudia s Downovým syndrómom nie sú výslovne vylúčení, ale že jej kritériá skúšania, ktoré vylučujú ľudí so stavmi, ktoré môžu ovplyvniť poznávanie, „pravdepodobne znamenajú, že ľudia s Downovým syndrómom boli nevhodní“. Spoločnosť Eisai, ktorá spolupracuje so spoločnosťou Biogen na svojom druhom lieku na Alzheimerovu chorobu po Aduhelme, uviedla, že zo skúšok boli vylúčení ľudia so stavmi, ktoré prispievajú k poruchám kognitívnych funkcií.
Niektorí odborníci na Alzheimerovu chorobu uviedli, že chápu frustráciu komunity ľudí s Downovým syndrómom a súhlasia, že by mali byť zahrnutí do skúšok, ale že Aduhelm nestojí za to, aby sa oň bojovalo.